剑阁县医疗保障局对县十九届人大一次会议第72号建议答复的函

杜妍代表：

你提出的《提高乡村居民医疗保险报销比例，完善转院制度》（第72号建议）收悉，感谢你对医保工作的关注与支持，现将有关情况答复如下：

目前，四川省以各市州为医保统筹区，我县执行全市统一的医保政策，从政策制定的角度来看，医保的报销比例等待遇与筹资标准基本适应，医保筹资标准越高，待遇享受范围越大，报销比例越高。而分级诊疗（即逐级转诊院）是以报销比例为调节杠杆，根据医疗机构的等级设置不同的报销比例，等级低的报销比例高，医院等级越高报销比例越低，以此促进参保群众“小病在基层，大病不出县”，既减轻病员的医疗费用负担，又合理化利用和分配医疗资源，促进基层医疗机构发展，同时确保医保基金安全平稳运行。

部分参保人员认为报销比例低主要有两个原因：一是与其全自费费用金额有关。按照医保政策，在国家药品、耗材、诊疗项目三个目录以外的医疗费用属全自费费用，这部分费用不纳入医保报销，全自费费用多了，能报销的自然就少了；二是与其就诊地及医院等级有关。在市内住院，起付线200元到1100元，报销比例根据医院的等级可达到50%到85%，而在市外住院，起付线为1400元，报销比例三级医院转院的50%，二级甲等医院转院的40%，异地突发疾病（无转院手续）的35%，因部分人员未严格执行逐级转诊转院制度，在市外报销比例自然就低了。

随着社会经济水平的发展，群众医保需求逐步提高，我局将继续加强医保政策宣传力度，规范医保业务经办流程，收集整理参保群众的意见，适时向市局提出合理化建议，为市局完善医保政策时提供参考依据，不断增强参保群众的幸福感和满意度。

杜妍代表，再次感谢你对医保工作的关注和理解，随时欢迎你对医保工作建言献策，并做好监督宣传。祝你工作顺利，身体健康，生活幸福。

剑阁县医疗保障局

2021年12月20日