剑阁医保：指导提醒预警 医保监管有温度

医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，为强化定点医疗机构的主体责任及行业自律意识，防范违法违规风险，剑阁县医保局遵循”指导提醒预警”原则，有温度地进行医保监管。

一、指导---强化宣传效果，指导防范风险，划出不能触碰的监管红线。

一是紧扣基金监管宣传月主题活动，当好政策讲解员。组织中心及定点医疗机构采取线上线下、进医院、进机关、进乡镇、进社区等方式广泛宣传医保政策，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力，积极引导全民参与医保基金宣传和监管，让群众都成为医保政策明白人和政策落实的监督员。2、以检查为抓手，当好监管指导员。根据上级工作部署并结合本地实际，开展日常监管和专专项稽核检查，并在检查的同时对定点医药机构进行医保政策讲解、医保法律普及，指导医药机构防范违法违规风险。仅2024年就通过职工门诊统筹专项检查、门诊特殊病待遇结算专项检查对102家定点医药机构进行了指导，促进了基金的规范使用。3、以短视频为主线，划出监管红线。拍摄《剑阁医保有温度，基金监管惠民生》宣传视频，宣传了“五位一体”医保监管新格局，并对医保基金使用人及社会大众进行医保基金监管普法宣传，提出安全规范使用基金的要求，划出不能触碰的监管红线，切实维护医保基金安全。

二、提醒---提供纠错机会，提醒自查整改，以改促进完善内部监督

一是制定原则。以服务协议约定的形式明确对自查自纠整改的问题不再进行处理。二是常态化开展自查自纠。开展集中自查自纠，明确自查重点、自查方法、自查时间段。除“集中餐”外还有“流水席”，随时可以自查退款。仅2024年37家定点医药机构自查退回违规金额36.99万元；参保个人2人退回违规使用医保基金0.48万元。三是对自查工作进行监管。将自查工作纳入检查内容，对自查工作不重视、自查不深不透的医药机构作为重点稽核对象，对查出的违规问题予以从重处理，让医疗机构从思想上高度重视此项工作，充分认识到自查工作是一个纠错的机会，推动其完善内控管理制度，规范医保管理，保障基金安全。

三、预警---科学分析研判，建立预警机制，压实基金使用人的主体责任。一是用好数据分析。定期对全县医疗机构医保基金使用情况进行数据分析，对住院人次和费用增长情况、百门诊住院率、DRG入组情况，DRG“盈利”、CMI值等进行全面分析，严格执行对重点线索“及时追踪，果断查处”原则，对医保基金使用率异常增长的医疗机构实行预警提醒，深入医药机构实地督导督查，分析查找原因，立即落实整改，防范化解基金风险。二是做好智能监控。积极利用智能审核系统，严格按规则对违规行为进行审核。及时发布新的违规规则，医疗机构对照违规规则进行整改，让诊疗服务行为更加规范。三是做好典型案例警示教育。搜集医保基金监管曝光的典型案例，结合本地实际，选择有针对性的案例进行警示教育，预警风险，让定点医药机构明白当前监管形势，压实基金使用人的主体责任，共同维护基金安全。