剑阁县2015年新型农村合作医疗基金补偿实施细则

为加快推进基本医疗保障制度建设，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合基金使用效益和参合农民受益水平，根据广元市卫计委、广元市财政局、广元市中医药管理局《关于印发广元市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（广卫发〔2015〕67号）文件精神，结合我县实际，制定本细则。

一、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。以年度统筹基金总额确定支出，保障适度，略有结余。不断提高新农合基金使用效益，避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）住院为主，兼顾门诊。统筹资金主要用于住院统筹补偿，兼顾门诊统筹补偿，适当用于医改相关政策确定的支付项目。

（三）统一标准，规范运行。执行全市统一的省级、市级（含市城区民营）及非定点医疗机构住院起付线、补偿比例、报销项目及范围，规范运行。

（四）分级医疗，便民利民。坚持分级医疗，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导患者首选基层就医。完善定点医疗机构管理制度，优化报销补偿程序，提高新农合经办服务水平。

（五）探索创新，推进改革。采取有效措施，积极探索创新多种支付方式改革，切实控制医药费用不合理增长。

二、筹资标准、基金分配及使用范围

（一）筹资标准

2015年，全县新农合参合农村居民年筹资标准按省政府文件规定执行 。

（二）基金分配

新农合基金（当年筹集基金和滚存结余基金总和）主要分为：风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金和大病医疗保险基金。

1.风险基金。风险基金保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补新农合医疗基金非正常超支的调配使用。

2.门诊统筹基金。按当年筹资总额扣除风险基金及大病保险基金后基金总额的25%提取，主要用于参合农民发生的普通门诊医药费（含一般诊疗费）、特殊病种、慢性非住院性疾病门诊补偿及实行药品零加成的市、县级公立医院的门（急）诊诊查费补偿。

3.住院统筹基金。按当年筹资总额扣除风险基金及大病保险基金后基金总额的75%提取，主要用于参合农民住院补偿、孕产妇住院分娩补助等。

4.大病医疗保险基金。大病保险基金按广医改〔2013〕1号文件执行（具体标准另行通知），上缴市财政大病医疗保险基金专户，用于商业保险机构经办新农合大病医疗“二次补偿”。

三、基金支付范围：

新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。诊疗服务项目执行《剑阁县新型农村合作医疗基金不予补偿费用的诊疗服务项目范围》规定以外的服务项目（附件4）。药品使用范围执行《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发[2012]725号）文件中规定相应级别的定点医疗机构用药范围（乡镇医疗机构执行县级医疗机构用药范围）。定点个体诊所用药范围执行《四川省新型农村合作医疗用药目录》规定的村级用药范围，并执行相关基药报销政策。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1. 应当由公共卫生负担的；

2．工伤事故、机动车交通事故及应当由第三人负担的；

3. 无故未整户参合及虚假票据的；

4．因违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5．在境外就医的；

6．超出四川省新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

四、补偿标准

（一）门诊统筹基金补偿

1.补偿机构

门诊补偿只限于县内乡（镇）、村级定点医疗机构、个体诊所及实行药品零加成的市、县级公立医院。

2.补偿比例与限额

（1）普通门诊费用补偿

将参合农民在医疗机构发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金补偿，不设起付线，按70%报销，参合农民人均年门诊补偿费用封顶线为每人每年70元，家庭成员可共用。门诊统筹基金当年未使用完部分，将结转到下年度统筹基金中统筹使用。

（2）一般诊疗费及门（急）诊查费补偿

乡镇卫生院一般诊疗费补偿标准为：10元/门诊人次/疗程，在定点村卫生室发生的一般诊疗费补偿标准为：5元/门诊人次/疗程，新农合按4.5元给予补偿，农民个人负担0.5元。一般诊疗费补偿实行“总额控制、分期支付”原则，以乡镇为单位进行监管和核算，全县乡、村医疗机构年总门诊人次控制在参合人数2.5倍之内（其中乡（镇）村全年总门诊人次控制在辖区参合人数2倍之内；中心卫生院全年总门诊人次另增加辖区总参合人数的0.3倍，全县参合人数的0.2倍用作全县统筹），一般诊疗费按月拨付、按季结算。市、县级公立医院的门（急）诊查费补偿标准为：6元/门诊人次，按月结算拨付。

（3）特殊慢性病门诊补偿

将长期在门诊治疗的下列慢性疾病纳入特殊慢性病门诊补偿，补偿时不设起付线：

符合四川省农村居民重大疾病保障方案规定病种的疾病按（川卫办发[2013]7号）文件执行。乡镇卫生院、社区医疗机构及以上医疗机构治疗（传染病在传染病定点医院门诊治疗）上述疾病产生的门诊费用方可纳入补偿，并实行先审批年终集中补偿。

（二）住院统筹基金补偿：

1.住院费用补偿标准

参加新型农村合作医疗的人员住院发生的符合新型农村合作医疗补偿规定范围的医药费实行单次住院结算，按比例补偿。

    在县内定点县级医疗机构住院的14周岁以下儿科病人的起付线执行乡卫生院标准，即起付线为200元，超出部分按70%进行补偿。

每年12月31日之后出生的具有我县农村户籍的新生儿可随参合父母享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医药费用，享受时间从出生日起至当年12月31日止，下年度应以家庭成员身份参加新农合并个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

一个年度内新型农村合作医疗基金为个人累计支付的住院医药费的最高限额不超过30万元，包括住院补偿、特殊病种门诊补偿、正常生产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿。

2.孕产妇住院分娩补偿：

参合孕妇在县内农村孕产妇住院分娩项目实施单位住院分娩的按照《剑阁县农村孕产妇住院分娩补助实施方案（试行）》（剑卫发[2011]84号）文件执行；参合孕妇在县外定点医疗机构住院分娩的按同级别医疗机构住院补偿方案执行，并执行最高限额标准，超出标准部分由医疗机构自行承担；按照《广元市孕产妇住院分娩补助实施方案（试行）》（广卫办发〔2011〕163号）文件的规定，市内医疗保健机构向孕妇提供住院分娩基本医疗服务项目实行限价管理，限价标准下表：

住院分娩基本医疗服务项目限价标准内总费用扣除项目补助资金和起付线的下余可补偿费用由新农合基金全额承担，补偿起付线标准：一级医疗机构（含乡镇卫生院）实行零起付线，二级医疗机构（县级医疗保健机构）500 元；住院分娩伴有合并症（心脏病、高血压、糖尿病、肾病、急性病毒性肝炎、中重度贫血）发生的费用在限价标准以上，超出部分补助方法和标准按新农合住院补偿标准执行；医疗保健机构严格按要求提供住院分娩基本医疗服务项目，不得扣减医疗服务项目内容，未提供规定住院分娩基本医疗服务项目的根据《广元市医疗服务价格》按项目减扣费用，总费用超出限价标准的费用由医疗保健机构承担。将新生儿“四病”和听力筛查列入基本医疗服务项目，费用收取按相关文件规定执行，未开展相关筛查的费用年终从各单位新农合补偿基金中扣回。严禁将顺产列为剖宫产（非医学指征的剖宫产超出正常顺产费用部分由医疗机构或孕产妇承担），各医疗机构剖宫产率控制在50%以下，超出的剖宫产按正常顺产进行补偿，超出正常顺产标准的费用由医疗机构自行承担。

3.中医药服务、重大传染病、重性精神病、残疾人康复补偿。

在市内定点医疗机构住院治疗的中药饮片和中医适宜技术（针灸、拔罐、推拿等）以及在市、县确定的定点救治医院住院的结核病、艾滋病合并症等重大传染疾病、重性精神疾病（重大疾病类重性精神病执行重大疾病政策除外）、残疾人康复项目，其报销比例在相应级别医疗机构补偿比例基础上提高10%。运用针灸、拔罐、推拿等中医技术治疗每人每天不超过两项，每项每天只能计补一次费用。精神类疾病住院非药物治疗项目限每天三项以内，每人每天每项只能计补一次费用。

4.意外伤病人补偿

参合农民意外伤害住院补偿标准：①县内定点医疗机构补偿标准按照（可报销医疗总费用-该定点医疗机构起付线）×60%的标准执行；②县外定点医疗机构按照（可报销医疗总费用-该定点医疗机构起付线）×40%的标准执行；③县外非定点医疗机构意外伤补偿按照（可报销医疗总费用-1200元起付线）×30%的标准执行。

意外伤害患者补偿时必须提供原始报账资料，并出具无他方责任事故证明书；无他方责任事故证明书由病人本人申请，户籍所在地合管员核实，户籍所在地乡镇卫生院审核并加盖公章方可生效，核实属于无他方责任事故的纳入合作医疗补偿，有他方责任事故的不纳入合作医疗补偿。在外地居住或务工发生意外伤害报账补偿还需由居住地居委会或用人单位提供无他方责任证明（在外地居住需居住地居委会提供无他方责任证明，在外务工需用人单位提供无他方责任证明）。由疾病诱发的意外伤害，按同级别医疗机构普通疾病报销标准补偿，但必须提供无他方责任事故证明书。

5.交通事故补偿：

机动车交通事故发生的医疗费用原则上不予补偿，但根据《四川省<中华人民共和国道路交通安全法>实施办法》五十一条相关规定，将新农合参保人员因交通事故受伤而责任人无力承担或逃逸未查获发生的住院医药费用纳入新农合住院基金补偿。补偿标准按住院可报费用减去该医疗机构起付线后费用的20%给予补偿，新农合经办机构有权对肇事人（第三方）的补偿费用进行追偿。

参合患者因交通事故责任人逃逸未查获发生的医药费用补偿，除必须提供原始报账资料外，还应由公安交通管理部门出具属第三方逃逸未查获的交通事故认定书；因交通事故发生的医药费用责任人事故无力承担，补偿除必须提供原始报账资料外，还应提供由患者向人民法院起诉交通事故责任人，经法院判决后认定事故责任人的确无能力支付的证明。

6.放疗、化疗、血透、腹透病人、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗补偿

根据《四川省农村居民重大疾病保障方案》（川卫办发[2013]7号文件）及《广元市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（广卫发〔2015〕67号）文件精神 ，患者放疗、化疗、血透、腹透、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的门诊符合补偿范围内的药品费和治疗费用按同级别医院住院补偿方案进行补偿。

7.21类重大疾病补偿

重大疾病按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）、《四川省儿童白血病救治工作实施方案》（川卫办发〔2012〕414号）、《广元市开展儿童先天性心脏病救治工作实施方案》（广市民[2012]204号）和《关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）相关文件精神，执行“分级、定点、限额（定额）”补偿政策，具体标准见附件2。重大疾病患者按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制，患者按病种付费时不设起付线。重大疾病未入径或超限额（定额）费用治疗或因出现严重并发症、发生其他疾病、自动出院、转院、死亡等特殊原因中途退出临床路径，以及未在省市卫生计生行政主管部门确定的定点医疗机构救治的，或未按规定程序转诊审批，一律按普通疾病补偿；在一个参合年度内，重大疾病患者因同种疾病限享受一次本方案限定的重大疾病保障政策。

8.康复保障项目补偿。根据川卫办发〔2010〕560号文件精神，将以治疗性康复为目的运动疗法等9项医疗康复项目纳入城乡基本医疗保障范围进入报销。（国家基本医疗保障医疗康复项目见附件3）

9.大型设备检查和治疗费用补偿。严格规范各种诊断、检查及诊疗程序，医疗机构进行R-刀、Ｘ－刀、Ｘ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器检查治疗项目、体外震波碎石、高压氧治疗项目以及各种临床监测（术中、术后除外），须自付50%后按比例报销，全血及成分血不予报销。

10.一次性医用材料补偿。因治疗所需的一次性输液器、注射器、血透材料等单价在50元及以下的基础性医用耗材全额纳入报销，其余单项医用耗材需自付60%后按比例报销，进口材料不予报销。

11.参加其他保险。

对既参加新型农村合作医疗又参加了其他保险的患者，在对其进行新农合补偿时，需提供住院原始发票，扣除已报销部分后，按同等级别医疗机构补偿标准进行补偿。

12、其他。市内定点的毗邻乡镇卫生院与县合管办签订服务协议的实行互认制度。户籍在亭子口移民库区的参合农民因病在移居地住院发生的医疗费用按户籍地相应类别定点医疗机构比例报销。

五、基金补偿结算程序及时限

（一）门诊补偿结算程序

参合农民在县内村卫生站、乡镇卫生院、定点个体诊所就诊后凭合作医疗证（卡）、门诊发票（原件）、复式处方（慢性病原则上提供电子处方）等资料实行直报，在县级及县外乡级及以上医疗机构发生的门诊费用回户籍所在地乡镇卫生院新农合结算处报销。村卫生站、定点个体诊所对参合农民新农合补偿接受辖区乡（镇）卫生院审核和管理。乡（镇）卫生院结算处审核村定点医疗机构及定点个体诊所补偿资料后，五个工作日内通过银行向村定点医疗机构、定点个体诊所拨付垫支的补偿款。乡（镇）卫生院每月5日前将辖区定点医疗机构 “门诊补偿登记汇总表”（含本院）上报县合管办申请补偿。

（二）住院补偿结算程序

参加新型农村合作医疗的人员在本市定点医疗机构发生的住院医药费用，凭新型农村合作医疗卡、身份证、户口簿、当年参合发票、出院证明、结账发票（原件）、费用清单、病历等有效凭证在所住院的定点医疗机构出院时即时结算补偿。在本市内非定点医疗机构及市以外医疗机构发生的住院医药费用，到户籍所在地中心卫生院新合农结算处审请结算补偿（省级定点医疗机构出院即时结报除外），医药费总金额在2万元（包括2万元）以下由中心卫生院录入、审核、直接结算补偿，医药费总金额在2万元以上的由中心卫生院录入、初审、县合管办进行复核、结算补偿（在本市外费用2万元以上的要提供住院病历复印件）。

（三）门诊住院补偿结报时限

参合农民在市内定点医疗机构住院，出院之日起5个工作日内必须办结补偿。参合农民在市外住院补偿截止时间为下一年度2月底，普通门诊费用、特殊慢性病门诊费用补偿截止时间为当年的12月31日，逾期未办理视为自动放弃，县新型农村合作医疗管理办公室不再予以受理。

（四）资金支付方式 

1.定点医疗机构对参合农民所有住院补偿，都须通过银行转账支付，县合管办复核补偿资料与医疗机构通过银行向参合农民补偿的打款凭证一致后，向医疗机构拨付补偿款。定点医疗机构至少每十天对参合农民住院补偿款集中支付一次，严禁对参合农民支付现金。

2.各定点医疗机构在每月5日之前将上月补偿资料报县合管办，县合管办当月底前将应拨付补偿款拨付到位。

六、工作要求

（一）严格“双控费”管理

县卫计局及县合管办与定点医疗机构充分协商，认真测算好增减服务量，重新签订年度服务协议，内容包括年度费用总额、次均费用、药占比、实际报销比、结算方式等内容，并对协议内容、实施情况进行全程监督，对违反协议的将按照《剑阁县卫生局关于加强新农合定点医疗机构监管控制住院费用不合理增长的通知》（剑卫发[2012]115号）文件及协议条款扣减补偿款和惩扣保证金。各定点医疗机构要严格按照（剑卫发[2012]115号）文件的要求，做到合理检查、合理用药及合理收费。

平均住院床日：乡镇卫生院平均住院床日为6天，二级医疗机构平均住院床日为9天，三级医疗机构平均住院床日为12天，按月核算，超出平均住院床日天数的医药费用由该单位自行承担。

自费医药费用比：县级以上定点医疗机构可以使用部分新农合用药目录外的自费药品，但对患者必须实行告知和签字制度。省级定点医疗机构补偿范围外的医药费用比例不得超过医药总费用的15%，市级不得超过10%，县级不得超过8%，乡级不得超过5%，超出部分由医院自行承担。

药占比：普通乡卫生院不超过60%，中心卫生院不超过50%，二级医院不超过45% ，三级医院不超过40% ，超出部分由医疗机构承担。

次均费用标准：严格新农合次均住院费用控制标准，超出部分按医疗机构政策补偿比例扣减医疗机构拨付费用。三甲综合医院内因重大疾病费用超过3万元以上费用段人数的30%不纳入次均费用考核；三甲专科医院、三乙综合医院2万以上费用段人数的30%不纳入考核；三乙专科医院1.5万以上费用段人数的30%费用不纳入考核；县内定点医疗机构确因分级诊疗实施重大疾病救治、慢性病康复等治疗而导致次均费用增加的，可按比例扣减医药费用最高人数和最低人数的医药费用后计算次均费用，原则上不超过1%（次均费用标准见附件1）。

（二）深化支付方式改革

紧扣“基金安全、惠民利民”目标，积极探索多种形式的支付方式改革。从按项目付费为主体的医疗付费，探索推行单病种付费、总额预付等复合支付方式改革。助推医疗机构规范服务，进一步提升各级各类定点医疗机构主动控费及风险共担意识，切实控制医药费用不合理增长，持续提高医疗服务质量和医疗保障水平。

（三）严格执行分级医疗逐级转诊审制度

参合农民患病原则上在户籍或工作、居住地所在地县级及以下医疗机构（省市所在地二级以下医疗机构）就近就诊，如病情需要或病人自愿要求到上级定点医疗机构就诊的，由转出医疗机构出具转院证明，参合患者凡未按规定转诊（或备案）而住院产生的医疗费用一律不予报销（急诊危重疾病可先治疗后补办）。基层首诊后确因病情需要转上级医疗机构治疗产生的医药费用，报账起付线实行上下级医疗机构起付线差（凭基层首诊住院补偿凭证及转诊单），康复期下转的病人在下级医疗机构产生医药费用报账实行免起付线政策（凭上级医院出院补偿凭证及转诊单），产生医药费用不计入下级医疗机构次均费用核算。

患者因急诊危重疾病或在外居住、务工确需就地就近住院治疗来不及办理转诊手续时，患者可先行住院治疗，但必须在住院5日（节假日顺延）内持经治医院病情诊断证明按程序补办转诊审批手续或备案手续（备案手续只征对外出务工人员和异地居住人员）。急诊是特指病情紧急并抢救住院的患者，仅通过急诊挂号患者不属于急诊范畴（川卫办发〔2014〕322号）。

具体的转诊和备案程序如下：1、县内乡镇医院患者转县内二、三级医疗机构治疗，由乡镇卫生院医务科（或办公室）及其单位合管办签署转诊审批表并存档；2、县内二、三级医疗机构患者转市内三级医疗机构治疗，由转出医院医务科及其单位合管办签署转诊审批表并存档；3、县内二、三级医疗机构患者转市外三级医疗机构治疗，由转出医院医务科及县合管办签署转诊审批表并存档；4、广元市、绵阳市定点三级医疗机构患者转成都省级定点医疗机构，由转出医院医务科及其医保科签署转诊审批表并存档； 5、各乡镇卫生院要公示本单位合作医疗办公电话，如在外打工或在外居住不能及时办理转诊手续者，必须以电话方式在户口所在地乡镇卫生院合管办进行备案以便查证，已备案患者报账时各乡镇卫生院要给予提供已备案证明。

（四）加快信息化建设

加快推进全民健康保障信息化建设进程，加强信息系统的日常维护和管理，不断完善和扩展相关功能，确保市内服务平台互联互通、信息共享，逐步实现省内异地就医即时结报，稳妥推进跨省就医费用核查和结报工作，努力实现新农合“五统一”：补偿政策统一、服务协议统一、补偿流程统一、定点医疗机构标示标牌统一、健康卡统一。

（五）强化基金监管

按照《关于加强对新型农村合作医疗基金管理的行为规范（试行）的通知》（川卫发〔2011〕591号）要求，各部门要加强新农合工作的组织领导和管理，建立健全督查督办机制，落实定期督查制度，严格执行县乡村四级定期公示制度。要进一步完善信访内容核查、反馈机制，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。严格执行新农合财务会计制度，加强基金审计和监督管理，规范监督措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金，坚决打击骗取套取基金等行为，保障新农合基金安全平稳运行。各级医疗机构在出具住院补偿审核凭证时务必做到实际住院医药费、补偿范围内费用中的各项费用类别及金额与住院总发票绝对一致，相关项目填写清楚完整，严禁漏项、缺项,市内严禁无清单式报销，否则县新农合办（含大病保险公司）在核报时不予报销,由此造成的后果由医疗机构承担。

县合管办拨付县内各定点医疗机构合作医疗备用金只能用于参合农民门诊、住院补偿，严禁医疗机构挪作他用。

（六）加强定点医疗机构管理

按照《四川省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（川卫发〔2007〕1号）相关规定，做好定点医疗机构年度考核，对违规行为要定期通报批评，限期整改，直至取消定点资格。县新农合办不得与未接受年度复查考核和取消定点资格的医疗机构签订服务协议，凡无故拒签《服务协议》的一律按非定点机构处理，严格执行同级定点医疗机构互认规定。

本方案自2015年4月10日起执行。