剑阁县2015年定点医院城镇医疗保险统筹基金总额控制方案

为更加科学合理制定我县城镇医疗保险基金总额控制预算方案，根据《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（广人社发〔2013〕25号）以及广元市人力资源和社会保障局《关于下达2015年度城镇医疗保险统筹基金和工伤保险基金支出预算的通知》（广人社办发〔2015〕36号）要求，在分析、总结上年度本县统筹总额核定与执行情况的基础上，制定本实施方案。

一、医疗保险总额控制总体原则

保基本，可持续，公开，公平，公正，科学合理，激励约束并重。

二、全县医保基金支出总体预算

依据广元市人力资源和社会保障局《关于下达2015年度城镇医疗保险统筹基金和工伤保险基金支出预算的通知》（广人社发〔2015〕36号）要求，2015年对城镇职工医保和城镇居民医保统筹基金分别作出支出预算。

（一）职工医保统筹基金支出预算

市局下达剑阁县2015年城镇职工医保统筹基金支出预算为4300万元。

（二）城镇居民医保统筹基金支出预算

市局下达剑阁县城镇居民医保统筹基金支出预算为1383万元。

（三）工伤保险基金支出预算

市局下达剑阁县工伤保险基金支出预算为210万元。

三、县内定点医院统筹总额确定办法

（一）城镇职工住院统筹基金总预算的确定。剑阁县2015年城镇职工医疗保险统筹基金支出预算4300万元。支出总额分类分项见下表 （单位：万元）：

剑阁县用于支付城镇职工的住院统筹基金为3403万元，包括县内定点医院住院费用、转诊转院费用、异地就医费用、风险调剂金，其具体分配见下表（单位：万元）：

（二）城镇居民统筹基金总预算的确定。剑阁县2015年城镇居民医疗保险统筹基金支出预算1383万元。支出总额分类分项见下表（单位：万元）：

剑阁县用于支付城镇居民的住院统筹基金为1044万元，包括县内定点医院住院费用、转诊转院费用、异地就医费用、风险调剂金，其具体分配见下表（单位：万元）：

（三）县内定点医院统筹总额具体预算办法

1.县内定点医院统筹总额基数的确定。根据上年本县医疗保险统筹基金实际支付情况，对支付金额较大的剑阁县人民医院、剑阁县中医院、剑阁仁和医院实行总额控制；剑阁县妇幼保健院、剑阁光明医院和其他12家中心卫生院，由于历年实际支付金额较少，故2015年只下达控制性计划，暂不实行总额控制；在全县45家乡镇卫生院中，2014年只有9家发生了住院费用，且金额较少，故2015年只纳入定点医院动态管理，不下达控制性计划。

基数核定：

对于实行总额控制的剑阁县人民医院、剑阁县中医院、剑阁仁和医院2015年的总额控制基数，以2014年核定的基数为准。

2.影响因素和增减比例确定。总额控制影响因素主要考虑以下因素，并针对2014年定点医院存在的问题、管理的重点等，根据管理需要，在《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（广人社发〔2013〕25号）确定的增减比例范围内确定。

（1）物价上涨。参照2014年物价上涨指数，增加总额按2%确定。

（2）医院级别。医院等级评审较原级别升高一个等级的，增加总额5%。

（3）服务能力变动。以上年度出院人次同比增幅为依据，每增减5%，总额增减1%，总额增幅最高不超过±5%。

（4）综合考核排位。根据县医保局对定点医院上年度执行医疗保险政策、履行医疗服务协议进行考核的结果，以考核排位的中间值为基点，每向前或向后一位，总额分别增加或降低0.6%，最大值不超过±15%。

（5）百门诊住院率。以10%为基数，每增减1个百分点，总额减少或增加0.3%，最大值不超过±10%。零门诊和住院率超过100%时按100%计。

（6）重复住院率。以前三年重复住院率的平均值为基数，每增减1%，总额减增1%，最大值不超过±5%。、

（7）均次住院费控制率。以所辖定点医疗机构平均控制率为基数，每增减1个百分点，总额减少或增加0.5%，最大值不超过±5%

（8）自费率。在医疗服务协议约定值基础上，每增减1个百分点，总额减增1%，最大值不超过±10%。

（9）严重违规。定点医疗机构发生他人冒医保病人之名住院、医院弄虚作假、《医疗保险服务协议》约定的重大违规等情形，导致虚假住院费用，不分数额大小，以发生次数累加，每次扣总额的10%。

（10）转诊转院总额。二级甲等以上定点医院才能办理转诊转院手续。（由于我县地理位置的特殊性和便民要求，决定继续保留剑阁县元山镇中心卫生院和剑阁县开封镇中心卫生院办理转诊转院手续资格，其他医院一律不能办理）。转诊转院总额=2014年度转诊转院×2015年度本院均次费用核定额×2。

四、结算办法

进一步完善市级统筹结算办法，完善激励与约束机制，本着“便捷、高效、责权分明”的原则进行结算，提高定点医院加强管理、控制成本的积极性与主动性。

（一）医保费用结算

1.路径。

（1）参保人员与医保定点机构之间实行“属地化、一单制、即时”结算。参保人员就医、购药时与定点医疗机构即时结算，结清应由个人负担的费用。

（2）经办机构与医保定点机构之间实行按月结算。县医保局与县内各定点医院实行按月按进度结算。年度后三个月出院病员数低于前9个月平均数90%的，每低一个百分点，按全年统筹基金核定额扣拨统筹基金0.5-1%。

2.范围。统筹基金总额包括县内参保人员的发生额、广元市内其他县区参保人员在本县内的发生额和本县参保人员在市外就医的发生额。

3.类别。医疗保险经办机构结算的费用包括：参保人员发生在当地医保定点机构的门诊个人帐户费用、住院统筹基金、特殊门诊疾病刷卡消费、参加城镇职工基本医疗保险人员发生补充医疗保险费用以及大病补助、城镇居民医疗保险大病保险费用等。特殊人群（含离休干部、伤残军人等）的医疗待遇及其补助仍按照原办法执行。

（二）完善激励机制。对县内实行总额控制的二级甲等以上定点医院结余总额（含转诊转院总额）按30%的比例进行奖励性结算。

（三）完善约束机制

1.对超统筹总额的弹性结算办法。

在无重大违规违约行为的情况下，对二级甲等及以上定点医院超核定总额（含转诊转院总额）30%以内的费用纳入弹性结算。职工医保的结算办法：风险调剂金总额200万元÷全年所辖定点医院超总额之和×100%≤60%，若按此计算的比例大于40%而小于或等于60%时，对定点医院超总额15%以内部分按此计算的比例结算，超15%-30%部分按30%结算；若按此计算的比例小于30%时，对超总额30%以内部分统一按此计算的比例结算。超30%以上的部分不予结算。对二级乙等及以下的定点医院超总额的部分不予结算。 城镇居民医保的结算办法：以预算的100万元风险调剂金按与职工医保相同的结算办法结算。属于弹性结算对象出现重大违规违约行为的，对超总额部分不给予弹性结算，全部由定点医院承担。

2.对超控制指标后的总额结算办法。对定点医院重复住院率超协议约定值的，其对应人次统筹总额的30%不予结算。

3.对严重违规违约后的总额结算办法。出现严重违返医疗保险政策和《医疗保险服务协议》行为的定点医院，按《医疗保险服务协议》约定结算。