剑阁县人力资源和社会保障局对县十八届人大二次会议第91号建议答复的函

王成胜代表：

你提出的《城乡居民医保整合后政策有待完善》（第91号建议）收悉，现答复如下：

  一、每年参保保费逐年增加，但今年整合后，报销比例下调5%。

  按照《关于印发<广元市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》（广府办发〔2017〕74号）文件要求，我市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险于2016年12月整合成为广元市城乡居民基本医疗保险。新的城乡居民基本医疗保险制度划归市人社局统一管理。

根据《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》（以下简称办法）（广人社发〔2017〕7号），第二章第六条规定：参保居民个人缴费设置两个档次，逐步过渡到一个缴费档次。缴费标准根据国家规定和广元市城乡居民人均可支配收入水平等因素，由医保行政管理部门会同财政部门每年公布；第三章第十四条关于报销比例的规定：一档参保人员：乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付85%，一级（含未定级）医疗机构支付80%，二级医疗机构支付70%，三级甲等综合医疗机构支付50%，其他三级医疗机构支付55%,通过市属三级医疗机构转诊到市外就医人员支付50%，通过县级医疗机构转诊到市外就医人员支付40%，突发疾病异地就医人员支付35%。二档参保人员按一档支付标准提高5%。特困供养人员、低保对象、1-4级的残疾人员等困难群众基金支付比例提高5%，建档立卡贫困人员基金支付比例提高10%,最高不超过90%。

  新的城乡居民基本医疗保险政策在原新农合补偿实施细则基础上扩大了用药目录及诊疗、治疗目录范围，使参保群众住院治疗实际报销费用增加。

二、整合后按甲、乙两类报费，乙类费用需自付10%后再参与报销比例。

  按照办法第三章第十三条的规定：居民医保统一使用城镇职工医保的药品、诊疗项目、服务设施目录。目录中甲类药品及全额支付的诊疗项目费用、乙类药品及部分支付诊疗项目的90%费用（个人先自付10%）、医疗服务设施项目中纳入基金支付范围的费用属居民医保合规医疗费用。

三、县级以上医疗机构补偿时，起付线都增加了。

按照办法第三章第十四条中有关起付线设置的规定：乡镇卫生院、社区卫生服务中心为100元，一级医疗机构为200元；二级医疗机构为上上年度市职工平均工资的1%（去尾取百元整数），三级医疗机构为上上年度市职工市平工资的2%（去尾取百元整数），转诊转院至市外、市外突发疾病住院的起付标准在广元市三级医疗机构标准上增加300元。

把住院起付线设置在一个合理的范围内，起到了防止小病大治，无病医治的作用，确保了医保基金的正常运行和安全使用。

四、门诊报销增设了起付线100元，100元以上的部分按50%报销。

按照办法第三章第十六条规定：建立居民医保门诊统筹制度。参保居民在居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心及所属卫生站（所）为门诊统筹定点医疗机构。在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费累计达100元以上的部分，居民医保基金支付50%，一个自然年度内最高支付限额不超过：一档100元/人、二档200元/人。

新的居民医保门诊统筹制度规定每个参保居民因患普通疾病于一个自然年度内在自己所选择的定点医疗机构治疗后按比例进行报销。同时，还建立了特殊疾病门诊医疗制度，实行分类管理。参保居民患慢性疾病（一类）或重特大疾病（二类），需要长期门诊治疗的，在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费用纳入居民医保基金支付范围。一类疾病实行限额支付，一个自然年度不超过600元，二类疾病按二级医疗机构住院标准支付。这就充分展现了城乡居民基本医疗门诊统筹制度的优越性，而且，还有部分二类疾病的门诊统筹报销纳入了大病保险，给患大病的参保居民二次报销机会，更进一步体现出城乡居民基本医疗互助共济，解决了参保居民“因病致贫，因病返贫”困难，同时，由于参保居民的门诊费用进行了统筹管理，所以参保居民当年没使用完的门诊费用年底就会计入我市城乡居民医疗保险的统筹基金，给患重大疾病的参保居民解决特殊门诊报销费用。

剑阁县人力资源和社会保障局

2017年5月25日